María Isabel Giráldez Alonso (médica de familia) y Paloma Casáñez López (administrativa de Atención Primaria). Plataforma de Centros de Salud de Madrid.
La llegada de personas migrantes a España y su inclusión en nuestro régimen de derechos ha sufrido decisiones controvertidas, absolutamente insolidarias y excluyentes, que han puesto en riesgo la salud pública y provocado muertes claramente evitables en la última década.
En un momento especialmente delicado para los derechos sanitarios y sociales en todo el mundo, con la llegada de la ultraderecha a los diferentes gobiernos, se hace necesario recordar que hubo tiempos en los que la legislación española dotó de posibilidades de acceso a los servicios sanitarios a todas las personas que vivían en el Estado y que dicha situación podría volver a ser real solo con que exista la voluntad política necesaria. Voluntad de la que ojalá haga gala el próximo gobierno que salga de las urnas el 23 de julio.
El fenómeno migratorio empieza a vivirse como un problema cuando las sociedades se ven enfrentadas a la llegada de personas procedentes de países empobrecidos, que necesitan vivienda, escolarización y asistencia sanitaria. La incorporación de extranjeros de países ricos no se considera ni inmigración ni problema.
Fue a partir de los años 93-94, con la mejora de la economía nacional y europea, cuando se produce la llegada masiva de población inmigrante a España, procedente de América latina, del este europeo devastado tras la crisis postsoviética y del norte de África.
Podemos considerar el año 2000 como el momento de inicio de las legislaciones españolas para la dotación de servicios sanitarios a la población extranjera. La Ley orgánica 04/2000 de 11 de enero, sobre derechos y libertades de extranjeros en España, establece en su Artículo 12 el derecho a la asistencia sanitaria “para los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del municipio en el que residan habitualmente, en las mismas condiciones que los españoles”. “Los extranjeros que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia ante la contracción de enfermedades graves o accidentes, cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica”, contemplando que “los extranjeros menores de dieciocho años tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles” y que “las extranjeras embarazadas tendrán derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y postparto”.
Dicha ley contemplaba “la asistencia a las personas ascendientes de la población extranjera regulada, familiares de primer grado, mayores de 65 años, del reagrupante y de su cónyuge y menores por razones de carácter humanitario”, permitiendo, a su vez, que los reagrupados pudieran “ejercer el derecho de reagrupación de sus propios familiares, siempre que cuenten ya con una autorización de residencia y trabajo, obtenida independientemente de la autorización del reagrupante”. “En los casos de ascendientes reagrupados, éstos sólo podrán ejercer el derecho de reagrupación familiar tras haber obtenido la condición de residentes de larga duración y haber acreditado solvencia económica. Excepcionalmente, podrán ejercer el derecho de reagrupación sin la previa condición, si tiene a su cargo uno o más hijos menores de edad, o hijos con discapacidad que no sean objetivamente capaces de proveer a sus propias necesidades debido a su estado de salud”.
Las personas extranjeras obtenían el acceso al Sistema Nacional de Salud (SNS) en un periodo de tiempo muy corto, necesitando solo como identificación su nº de pasaporte y eran incluidos en los cupos médicos de los Centros de Salud de las zonas en las que se empadronaban, sin que existiesen situaciones graves de desatención. El sistema sanitario cumplía con los principios de equidad y solidaridad de la Ley General de Sanidad de 1986.
Más adelante, la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud adaptaba las normas al modelo de competencias y financiación sanitaria asumidas entre Estado y Comunidades Autónomas (CCAA) en un sistema de salud ya descentralizado que fijaba “el procedimiento para la solicitud y expedición del documento certificativo que acredite a las personas extranjeras para poder recibir la prestación asistencial. En aquellos casos en que las personas extranjeras se encuentren en situación de estancia temporal será preceptiva la emisión de un informe previo favorable de los servicios sociales competentes de las CCAA”, “que deberán comunicar al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social”.
Pronto, esta situación estable y equitativa iba a cambiar. En diciembre de 2011 llegaba al Gobierno el Partido Popular de Mariano Rajoy, que promovía el Real Decreto-ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, que recortaba los servicios a toda la población y muy especialmente a la población migrante, basándose en que: “la ausencia de normas comunes sobre el aseguramiento en todo el territorio, el crecimiento desigual en las prestaciones, la falta de adecuación de algunas a la realidad socioeconómica y la propia falta de rigor y énfasis en la eficiencia del sistema han conducido al SNS a una situación de grave dificultad económica sin precedentes desde su creación”, justificando así que resultaba “imprescindible regular la condición de asegurado”.
Y así, toda la población receptora de servicios sanitarios con cargo a fondos públicos pasó de ser ciudadana, con derecho por empadronamiento, a “asegurada”, según los siguientes artículos:
a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.
b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.
c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.
d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.
Solo “tendrán la condición de beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España, el cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, el excónyuge, si depende del asegurado y los descendientes a cargo del mismo, que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%.” Esta disposición dejaba fuera del derecho a la asistencia sanitaria a los ascendientes de los asegurados, aunque dependan de ellos y excluía también a “Aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo, que podrán obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial”
Las personas sin la condición de asegurados y que no pudieran contratar el “convenio especial” pasaban a ser atendidas según el apartado “Asistencia sanitaria en situaciones especiales”: de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica; de asistencia al embarazo, parto y postparto y a los menores de dieciocho años, que recibirán asistencia en las mismas condiciones que los españoles”.
El RD-Ley supuso un zarpazo a los derechos y las condiciones de asistencia recibidas por la población. Se producen recortes en los servicios, se eliminan productos y fármacos cubiertos por el SNS, se instauran tramos de pago de los tratamientos y diversos copagos, rechazados por la población y algunos suspendidos poco tiempo después.
Diversas organizaciones ciudadanas plantaron cara a las medidas. Varias perduran y otras surgen dadas las iniciativas de privatización de los gobiernos del Partido Popular en muchas comunidades autónomas, como la Plataforma Yo Sí Sanidad Universal. El trabajo de denuncia legal de situaciones de exclusión en supuestos que deberían ser atendidos y el acompañamiento de personas a los Centros de Salud y Urgencias hospitalarias, constituyeron el día a día de sus miembros. Los sanitarios respondimos haciéndonos objetores a la ley, atendiendo a cualquier persona necesitada.
En 2014, 63 organizaciones de los ámbitos social, profesional y científico denunciaban los impactos del Real Decreto y el incumplimiento por parte del Gobierno de la legislación internacional de derechos humanos. Se ponía de manifiesto la cantidad de personas sin cobertura, la inequidad según la comunidad autónoma debido a la disparidad de procedimientos, la desatención incluso en casos contemplados en la ley, el retraso en los diagnósticos, el pánico producido por los apercibimientos de pago en las urgencias, que llegaron a causar muertes, el retroceso en la prevención y el control de brotes epidémicos, el impacto de género…todo ello para conseguir un “eventual ahorro económico” que nunca fue concretado.
Claro queda que el Gobierno del Partido Popular no hizo ningún movimiento al respecto. Pero la presión de las plataformas, de la prensa haciéndose eco de los fallecimientos y de la tozuda realidad, obligaron a las comunidades autónomas a tomar medidas para “suavizar” la situación. Así, en septiembre de 2015, el Servicio Madrileño de Salud emite una normativa de creación de un nuevo tipo de alta en el sistema informático denominado DAR para personas sin permiso de residencia que no tienen recursos para pagar la medicación entera. El reconocimiento como DAR permitió que personas que habían tenido derecho a asistencia con anterioridad a 2012 recuperaran, además de su derecho, el acceso a su historia clínica informatizada, que se les había negado. Pero al no permitir el acceso a la tarjeta sanitaria individual en soporte de plástico, no se volvió a la situación anterior.
En 2018 el gobierno del PSOE intentó corregir esta situación mediante la aprobación delReal Decreto Ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud, que se ha demostrado insuficiente al no recuperar de forma plena la consideración previa a 2012, dejando vacíos legales que favorecen que algunas comunidades autónomas lleven a cabo políticas sanitarias claramente excluyentes sobre parte de la población extranjera.
Como las llevadas a cabo por la Comunidad de Madrid que, en octubre de 2021, dejó sin asistencia a unas 27.000 personas, en una “depuración” realizada sin comunicación previa, sin solicitar documentación, sin ofrecer un plazo de reacreditación del derecho, enterándose los afectados al solicitar cita y organizando un dispositivo imposible y segregador, unas unidades administrativas específicas denominadas UTE (Unidades de Tramitación de Extranjeros).Estas unidades serán las encargadas de la gestión de la asistencia sanitaria de las personas extranjeras sin permiso de residencia o con NIE o carta de refugiado caducada, muchos trabajadores y beneficiarios en situación de alta en la Seguridad Social, incluso con tarjeta sanitaria, a los que se les obliga a hacer los trámites de manera discriminatoria en lugares diferentes a su localidad, con demoras abusivas y exigencias difíciles de cumplir en cuanto al empadronamiento que no figuran en el Real Decreto de 2018, pero que sí exige la Comunidad de Madrid, que además aplica los mismos requisitos a los solicitantes de asilo, a los menores y a las mujeres embarazadas que tienen reconocido el derecho desde su llegada, sea cual sea la comunidad autónoma de entrada.
Esta situación fue denunciada a la oficina del Defensor del Pueblo de la Comunidad de Madrid, en 2022, por plataformas ciudadanas como MEDSAP-MAREA BLANCA y la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) y de profesionales sanitarios, como la Plataforma de Centros de Salud de Madrid.
A fecha 1 de mayo de 2023 ha entrado en vigor una nueva Resolución del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) por la que se dictan instrucciones para el acceso al sistema sanitario público por razones de salud pública que dispone: “las prestaciones sanitarias de salud pública del SNS incluyen acciones preventivas, asistenciales, de seguimiento y control, dirigidas a preservar y a recuperar la salud pública de la población, incluyendo el tratamiento farmacológico en los casos necesarios. Ante la necesidad de asegurar la protección de la salud pública mediante la cobertura de las personas extranjeras sin residencia legal afectadas por ciertas enfermedades transmisibles o situaciones de especial protección (mujeres embarazadas y menores de 18 años), es preciso establecer las pautas de actuación en los centros del SERMAS que agilicen su acceso a la asistencia sanitaria. Los servicios de admisión informarán por escrito al usuario de que, en caso de verificarse las razones de salud pública como motivo de la asistencia, no dará lugar a la facturación. No se emitirá ninguna factura hasta la recepción de informe de trabajo social y emisión de dictamen.
En este momento las entidades sociales están supervisando la aplicación de dichas instrucciones en los centros, ya que la difusión es a veces insuficiente, tanto hacia los profesionales como hacia la población afectada.
Ante la convocatoria de elecciones el 23 de julio, instamos al Gobierno que se constituya a que afronte de manera equitativa y solidaria la gestión de la asistencia sanitaria a toda la ciudadanía, independientemente de su situación legal o laboral. Es necesario consolidar el derecho a la asistencia sanitaria dado que es sufragada por todos, igualando a todos los habitantes de este país, dejando de ser una prestación vinculada a la condición administrativa de asegurado y recuperando la situación previa al RD 16/2012.
Este artículo se publicó en el Libre Pensamiento nº 115, otoño 2023
